Introducción

La idea según la cual el comportamiento de un grupo social, dado un ambiente estable, esta al servicio de la sobrevivencia o el mejor vivir de este mismo grupo esta ya suficientemente validada en las ciencias sociales como para que el estudio de este tema en el área de la salud represente una novedad (Avendaño, 1998; Bion, 1991; Menzies 1989, Menzies & Jaques; 1994; y Rice, en Kernberg, 1999). Sin embargo, en la medida que la aplicación de procedimientos o modelos administrativos importados no suelen considerar las variantes particulares de nuestra cultura que soportan la salud mental, se hace necesario revisar estas variantes, verificar su utilidad y orientar los programas de cambio tecnológico de manera que no produzcan efectos colaterales no deseados.

Este ensayo en particular esta orientado a revisar los efectos de los llamados procesos de "modernización", esto es, cambios en los procedimientos destinados a la generación de una mayor efectividad o eficiencia en el sistema estatal de salud. Para esto revisaremos brevemente algunas ideas sobre la manera en que los sistemas culturales contribuyen a manejar los niveles de ansiedad y la salud mental, luego de lo cual aplicaremos las anteriores ideas en el análisis de los modelos de trabajo ocupados para generar la ya mencionada modernización.

Las Organizaciones como Subsistemas Culturales

En general se tiende a suponer que el trabajo esta separado de la vida privada de las personas y que es posible desempeñar un puesto sin que esto signifique un cambio personal que vaya más allá de las horas de trabajo. Sin embargo la evidencia cotidiana muestra que esta opinión rara vez es verdadera, de hecho la verdad es que somos en gran parte aquello que hacemos. Ninguna persona dice que trabaja de psicólogo, se "es" psicólogo, de la misma manera que se es medico, enfermera, auxiliar o kinesiologo.

Este hecho de ser lo que se hace es el resultado de procesos de socialización en los cuales hacemos propios los valores y procedimientos de nuestra profesión. Por ejemplo, una persona que ingresó a estudiar enfermería a los 17 o 18 años de edad (todavía adolescente), no solo se desarrolla en un ambiente en el cual sus maestros y compañeros modelan el rol de enfermera, sino que además conoce a muchos de sus amigos y probablemente a su pareja en el papel de "estudiante de enfermería". Esto hace que al egresar, luego de cuatro o más años de estudio, ella no trabaje como enfermera sino que sea una enfermera, incluyendo en su personalidad de adulto joven este rol como uno de los factores fundamentales que describen su posición ética, su plan de vida y su quehacer cotidiano.

El ser una determinada profesión se explica más claramente cuando observamos que la enseñanza profesional no solo se refiere a una serie de modelos y técnicas, sino que incluye un substrato ideológico y ético de la profesión. Es este substrato el que determina las deformaciones profesionales que suelen estereotipar a los trabajos o carreras. Esto debido a la relación de equivalencias entre los juicios con los que describimos a las personas y los valores que se encuentran en el lenguaje: Lealtad-leal; honesto-honestidad; juventud-joven, etc.

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En el saber popular, la relación entre valores y personalidad profesional se evidencia señalando que los filósofos suelen estar orientados más a la reflexión que a la productividad de los negocios y que, a la inversa, un ingeniero debería estar más interesado en resultados que en una película romántica. Obviamente toda generalización de este tipo se torna grosera al aplicarla como ley. Sin embargo, podemos decir sin gran temor a equivocarnos que una enfermera que haya estudiado veinticinco o treinta años atrás tenía perfectamente claro que su profesión no le iba a permitir hacerse rica y que el sistema de trabajo y recursos existentes en ese entonces suponían la necesidad de ejercitar los valores de disciplina, abnegación y cuidado por el otro. Al mismo tiempo, valores como rentabilidad o lucro eran casi inexistentes como no se integraran dentro de la idea de calidad de atención o eficiencia en el uso de los recursos.

Algunas combinaciones de valores/juicios sobre la personalidad que caracterizan de manera general a las profesiones y funcionarios del área de salud pueden ser deducidas de los recursos y manera de trabajar de estas organizaciones, en las cuales se requiere un alto nivel de coordinación y disciplina, precisión y control en el uso de recursos constantemente escasos y costosos, fuerte orientación a la excelencia técnica y a la innovación y una orientación de carrera basada en el perfeccionamiento profesional y a largo plazo.

Es importante resaltar que, si bien a primera vista algunas de estas maneras de ser típicas de las profesiones pueden parecer inconvenientes, todas cumplen con un objetivo funcional al sistema de trabajo. Tomemos el caso de la sobrecompensación del ego o arrogancia con que algunas personas juzgan el comportamiento de los médicos. Este es un juicio que se desprende de la seguridad y aparente distancia emocional demostrada por los médicos como conjunto. Estas características tendrían consecuencias negativas debido a que hacen que los médicos se comporten de manera administrativamente indisciplinada o con un trato duro respecto a otros profesionales. Ahora bien, si esto es cierto ¿Por qué es que estas características se mantienen? ¿Es que las personas arrogantes se sienten inclinadas a la medicina o es más bien que estas características son moldeadas de manera inadvertida durante los procesos de socialización? Bueno, la respuesta se hace más clara en la medida que observamos que el trabajo de un médico implica una alta responsabilidad por la salud e incluso la vida de sus pacientes, el grado de incertidumbre en la toma de decisiones suele ser alto y los recursos limitados o escasos. En estas condiciones es natural que los médicos deban manejar una alto monto de ansiedad y así es posible entender por qué el sistema social privilegia el desarrollo de una autoestima poderosa y el mantenimiento de distancia emocional respecto a los pacientes, elementos sin los cuales un médico no podría soportar el estrés generado por su trabajo. La idea de que las ideologías o modelos éticos de las profesiones del área de salud integran entre sus funciones mecanismos para el control de la ansiedad es el objeto de los trabajos de, entre otros, Avendaño, Jaques, y Mensiez. Los cuales son suficientemente conocidos en nuestro ambiente como para profundizarlos aquí. Sin embargo, en la medida que nuestro objetivo es analizar la relación entre los niveles de ansiedad y las practicas administrativas, mencionaremos otros tres factores que se integran, o mejor dicho se integraban con los anteriores para validar y sustentar el sistema social dentro de las organizaciones de salud: Los modelos político ideológicos imperantes hasta los años sesenta, la cultura nacional imperante en la clase media durante el mismo periodo y, finalmente, los mecanismos de control de gestión del Estado.

Figura 2. Determinantes Comunes de las Personalidades Profesionales de la Salud

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Los modelos ideológicos imperantes en la gestión del Estado hasta la década de los sesenta asumían no solo que la intervención estatal en el área de la salud estaba justificada, sino que la consideraban parte de las responsabilidades esenciales incluidas en la búsqueda de una renovación de la estructura social (Jocelyn-Holt, 1999; Vitale et al, 1999). En este sentido, la visión política era no solo compatible, sino que potenciaba y validaba los valores de abnegación, sacrificio y disciplina que podemos atribuir a las profesiones del área salud. Esto es particularmente importante en el caso de los profesionales o funcionarios no médicos, los cuales tenían en ese momento un muy limitado campo profesional liberal y debían resignarse a los muy austeros sueldos proporcionados por el estado. Para efectos de este ensayo, llamaremos a este modelo ideológico el modelo de proyecto nacional en contraste con el modelo de la racionalidad económica que analizaremos más adelante.

La cultura nacional contribuía al mantenimiento de la estabilidad del sistema social de las organizaciones de salud a través de tres elementos. El machismo, el clasismo y la relativamente limitada disponibilidad de bienes de consumo y diferenciación social. El machismo, en tanto supone que los roles y status de hombres y mujeres están naturalmente diferenciados, validaba las diferencias de poder existentes entre enfermeras-mujer y medicos-varones. Así como el tipo de trato y las estrategias de negociación y manejo del conflicto utilizadas (Stein, 1984). En la actualidad el efecto de este elemento ha disminuido tanto por la progresiva flexibilización de roles en la sociedad como por la consecuente aparición de enfermeros de sexo masculino.

El clasismo validaba, a su vez, las diferencias de status y poder entre enfermeras y auxiliares. Las cuales solían ser de carácter permanente e inalterable, en el mismo sentido que existe la diferencia entre clases y oficiales en las fuerzas armadas. Esta diferencia es notable por cuanto no existe en otras culturas, como la anglosajona, e incluso en Chile ha tendido a disminuir y perder validación practica y simbólica (2).

Finalmente, la relativamente baja disponibilidad de medios de consumo y diferenciación social apoyaba el mantenimiento del sistema al hacer menos notorias las diferencias anteriores. Esto ya que es evidentemente más fácil soportar diferencias de ingreso y status en la medida de que la capacidad para expresarlas es limitada. Esta situación se ha alterado notoriamente desde mediados de la década del 70 y con la popularización de electrodomésticos, vehículos y artículos importados de diversa índole.

El último de los cuatro factores que determinaban los valores y características de la personalidad profesional genérica en el sector salud era el sistema de control de gestión del Estado. Esto es, la manera de asignar y controlar metas y presupuestos.

El elemento más relevante del sistema de control de gestión del Estado es el supuesto implícito sobre la estabilidad y posible estandarización de los procesos de trabajo. Esto se refiere a que hasta muy recientemente, y con la determinación de presupuestos flexibles en algunas reparticiones, se suponía que se podían determinar los costos incluidos en cualquier proceso de trabajo hasta con dos o más años de anticipación. Expresado de manera más sencilla, dado un flujo de trabajo supuesto, se asignaban los presupuestos para personal, equipos o insumos de una manera proporcional, debiendo ser restituidos los excedentes al termino del año fiscal.

Este supuesto y su implementación tenía dos importantes consecuencias: requiere que todas las asignaciones de recursos estén calculadas para responder a la máxima demanda posible e impide reconocer las diferencias individuales positivas.

Todas las asignaciones de recursos deben estar calculadas para la máxima demanda debido a que en caso contrario nos enfrentamos al riesgo de no poder responder adecuadamente, lo que en salud es potencialmente grave. Adicionalmente, en la medida que el personal funcionario esta asignado de manera permanente a cada unidad, no es posible fraccionar las horas/hombre y si en una unidad se requerían tres funcionarios y fracción, forzosamente debían emplearse cuatro.

La amplitud de la demanda de trabajo e insumos en salud puede ser bastante amplia y evolucionar en ciclos de larga duración (MacStravic, 1984). Esto se debe al efecto combinado de variaciones en el numero de pacientes, la naturaleza de sus necesidades, su gravedad y los eventuales errores y reprocesos en que incurre el personal.

Figura 3. Relación entre Promedios y Variación en los Procesos de Salud

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La asignación de recursos considerando excedentes atenta contra la eficiencia aparente del sistema. Sin embargo, en la medida que los recursos eran y son efectivamente escasos, el sistema informal permitía algunas reasignaciones y el valor de austeridad controlaba generalmente los excesos. Puede decirse que el riesgo de despilfarro o malversación era relativamente bajo. Ahora bien, el efecto cultural es significativo al validar tanto la prioridad del valor atención por sobre el valor rentabilidad como la identidad de cada funcionario con el servicio o unidad a la cual esta asignado.

El segundo efecto se produce como una consecuencia de que procesos estables suponen puestos de trabajo estables y, por lo tanto, controlables a través de una descripción de cargo y un reglamento funcionario que detalla las obligaciones de cada cual (3). Esto produce un efecto paradojal debido a la naturaleza misma del trabajo en salud. De hecho, las descripciones de cargo y los reglamentos suponen un rendimiento promedio sobre el cual se debe premiar y bajo el cual se debe castigar. Hasta aquí el principio es supuestamente racional. No obstante, en el caso del desempeño de los profesionales y funcionarios del sector salud, nos encontramos con que el desempeño promedio supone ausencia de error y éxito absoluto. En efecto, sería absurdo premiar a un cirujano porque los enfermos se recuperan o a una enfermera porque las heridas no se infectan. Por tanto, en este sistema solo es posible castigar aquellos comportamientos voluntarios que se salen de norma, tales como atrasos o ausencias, y no premiar la excelencia, la cual ya es supuesta por los estándares éticos de la cultura: Un medico no opera mejor por tener un jefe sobre su hombro, opera tan bien en tanto esta entrenado y posee las destrezas necesarias.

La dificultad para identificar y premiar las diferencias individuales positivas es un factor de alta incidencia en la generación de sindicatos fuertes. Ya que en ausencia de reconocimiento individual, las personas se sienten motivadas a negociar colectivamente cualquier tipo de recompensa. Esto a su vez fortalece las lealtades horizontales y el espíritu colectivista de los grupos de funcionarios y profesionales.

En resumen. Al observar los factores que soportan y validan la personalidad profesional tradicional de los funcionarios de salud, encontramos que es posible suponer que los elementos comunes puedan caracterizarse alrededor de algunos valores/juicios como abnegación/abnegado, orientación al servicio/preocupado por los demás, eficiencia/austeridad, disciplina/integrado o lealtad horizontal/leal a su grupo. Todos estos valores/juicios, incluyendo a algunos aparentemente disfuncionales, facilitan el buen desempeño de las personas dentro del sistema, ya sea por la vía de promover la excelencia, ayudar a manejar la ansiedad o controlar las ambiciones individuales y son por eso son promovidos y sustentados por los procesos de socialización. Los valores/juicios también se encuentran idealmente integrados con los modelos ideológicos que orientan la gestión organizacional, los valores y características de la cultura nacional y los procedimientos de gestión con que se controla el funcionamiento colectivo e individual. En suma, podemos decir que los valores sustentados por la cultura de la salud se integran ecosistemicamente con las personalidades profesionales de sus miembros.

La Identidad entre Personalidad y Cultura

Para esquematizar lo anterior revisaremos la relación de identidad que se puede observar entre los elementos de la personalidad y del constructo cultura.

En el nivel simbólico superior encontramos que, lo que en la cultura se puede describir como un discurso que integra y compensa las distintas opciones éticas en la personalidad, se presenta como un discurso racionalizante de la neurosis del los individuos. Esta identidad es necesaria para que el individuo integre sus preferencias, deseos e historia y pueda identificarse efectivamente con sus grupos de referencia.

En el nivel operativo encontramos que los hábitos, procedimientos y esquemas reflejos de las neurosis individuales se integran dentro de estructuras de comportamiento colectivo que podemos denominar satisfactores, en el sentido utilizado por Max-Neef (1993). Las inconsistencias a este nivel son compensadas o racionalizadas en el nivel superior en la forma de creencias ideológicas o religiosas.

Finalmente, el nivel de base que motiva a los anteriores es la satisfacción de las necesidades individuales y colectivas. Es importante señalar que esta comparación refleja claramente que el éxito de una cultura esta directamente asociado a la mejor satisfacción de las necesidades de sus miembros, los cuales la mantendrán o harán evolucionar en función de este criterio.

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La Influencia de los Procesos de Modernización

Para poder describir el impacto que tienen los procesos de modernización en la salud psíquica del personal del área de salud estatal, debemos partir por definir qué se entiende por modernización en ese contexto. Básicamente podemos definir modernización como un intento por aplicar mejoras en la atención de público y la administración de presupuestos, además de otras variadas iniciativas administrativas. Nuestra definición de modernización contiene dos dimensiones. La primera y más evidente es la incorporación de tecnologías de gestión. La segunda incorpora el factor ideológico de la asociación con la racionalidad económica en tanto modelo ético.

La primera dimensión (incorporación de tecnología), se confunde con los procesos tradicionales de mejoramiento y no contempla consecuencias psicológicas que vayan más allá de las dificultades propias del aprendizaje. Sin embargo, la segunda dimensión manifiesta un lato poder de impacto sobre la cultura y la salud psíquica del personal hospitalario de todos los niveles. Esto se puede explicar al analizar la situación actual de los factores determinantes de la cultura hospitalaria.

Primero que nada, podemos decir que la ideología política imperante ha derivado desde la racionalidad del proyecto nacional a la racionalidad económica, entendida esta última en el sentido de Habermas (1992) o Marcuse (1968): El uso de modelos teóricos para reemplazar modelo éticos respecto a la determinación de los objetivos de la sociedad, asociado a una fuerte identificación del concepto desarrollo a su dimensión puramente material. En este sentido, la racionalidad económica se superpone con la aplicación de un modelo macroeconómico neoliberal y, previa "renovación" de los partidos de la Concertación por la Democracia, con el concepto de democracia. Los impactos más inmediatos de la racionalidad económica en la cultura hospitalaria se dejan sentir a través de la pérdida de legitimidad externa de sus valores tradicionales y las nuevas limitaciones en los recursos asignados por el Estado al sistema nacional de salud

A la deslegitimación que supone la hegemonía política de la racionalidad económica, se han agregado importantes cambios en la cultura nacional que alteran los esquemas tradicionales de la cultura hospitalaria. La idea de homogeneización en el status social, al menos entre los segmentos de clase media trabajadora y clase profesional, han hecho más intolerable las diferencias de status y poder entre profesionales paramédicos y auxiliares, al mismo tiempo que alienta el aumento de presiones por calidad de atención de publico. De manera paralela se han desdibujado los límites a los roles sexuales dentro de las profesiones y han aparecido enfermeros varones y médico mujer en mayor cantidad, alterando los mecanismos de comunicación tradicionales y generando además competencia por status y autoridad dentro de los servicios. Finalmente, el aumento de disponibilidad de bienes de consumo y suntuarios, así como de acceso a servicios financieros, ha aumentado la notoriedad de las diferencias de ingreso y la pobreza relativa del nivel técnico.

En relación con los mecanismos de control de gestión, ya hemos mencionado la reducción de los recursos asignados por el Estado. A esto se han agregado una serie de proyectos por la vía de innovaciones informáticas o el manejo de recursos humanos, todos los cuales están orientados de una manera u otra a traspasar el control de presupuestos a las unidades operativas. Estos intentos han presionado al sistema hasta el punto generar huelgas por la falta de recursos y, más recientemente, el abandono de profesionales. En la medida que el sistema de control de gestión estatal no modifique sus supuestos de base y grado de centralización, los cambios administrativos no generaran por sí mismos aumentos en la productividad. Es importante mencionar, en este punto, que el costo promedio por intervención ha subido en un importante porcentaje en los últimos diez años y se volverá a duplicar en los próximos veinte, al menos en el sistema privado de salud. Esto aumentará la presión por recursos, aún cuando el Estado decida no continuar con su política de reducción.

Finalmente, en lo que respecta a las culturas profesionales, encontramos que en función de los mismos cambios anteriores se ha producido un cambio. El debilitamiento de la autoridad producida por la experiencia, la mayor movilidad que un profesional tiene entre organizaciones y la presión social por asignar responsabilidad civil a los errores o negligencias han disminuido el poder que anteriormente tenían los mecanismos de defensa colectivos contra la ansiedad y han disminuido, de manera consiguiente, el poder de la socialización como formadora de identidad.

La rapidez del cambio experimentado por los condicionantes de la cultura hospitalaria ha hecho que el proceso equivalga, si podemos usar la metáfora, a un verdadero proceso de colonización. En este proceso y previo un periodo de conflicto, los miembros vencidos que fueron socializados en la cultura tradicional deben reconstituir su identidad dentro de las orientaciones de la nueva cultura. Como muestra la próxima figura, en la medida que este periodo de conflicto no es explícito, la superposición de modelos culturales produce exigencia opuestas y confusión en los miembros de la cultura hospitalaria.

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La anomia y el desmantelamiento de los mecanismos de defensa sociales para el manejo de la ansiedad, son los factores a la base del aumento de la ansiedad manifiesta por los miembros del sistema. Este aumento es especialmente peligroso para la salud psíquica, en la medida que los hospitales son, aun en las mejores condiciones, organizaciones de alto estrés y potencial de desacuerdos y conflictos (Pucheu, 1992).

En síntesis, consideramos que existe evidencia suficiente para considerar que los procesos de modernización no sólo han afectado los niveles generales de ansiedad a través de una disminución de los recursos y un aumento de incertidumbre respecto al futuro, sino que fundamentalmente a través de la creación de anomia y la incompatibilidad entre los roles y valores tradicionales de las culturas profesionales y los propugnados por la nueva racionalidad económica. Por consiguiente, las intervenciones en salud organizacional deben considerar este aspecto, reconstituyendo no solo los mecanismos de apoyo social para el manejo de la ansiedad, sino que también la identidad social de los miembros de la cultura hospitalaria.

Referencias

Avendaño, C (1998): "Ideología Defensiva en las Enfermeras Chilenas". Ponencia presentada en el XIII Congreso nacional de Enfermeras, Arica, agosto 1998.

Bion W (1991): Experiencias en Grupos. Buenos Aires: Paidos.

Blouin, A (1994): "Organizational Culture in Hospitals with Shared Gobernance." Thesis Ph.D. University of Illinois at Chicago Health Sciences Center.

Georgopoulos, B. & Mann, F: El Hospital como una Organización, En OPS (1987): Análisis de las Organizaciones de Salud. USA: OPS.

Habermas, J (1992): Ciencia y Técnica como "Ideología". Madrid: Editorial Tecnos.

Jocelyn-Holt, A (1999): El Chile Perplejo: Del avanzar sin transar al transar sin parar. Santiago: Planeta/Ariel.

Kanh, R; Donald, W; Quinn, R; & Smock, D (1981): Organizational Stress: Studies in role conflict and ambiguity. USA: Robert E. Krieger Ed.

Kernberg, O (1999): Ideología, Conflicto y Liderazgo en Grupos y Organizaciones. Buenos Aires: Paidos.

Lomnitz, L. & Melnick, A (1998): Neoliberalismo y Clase Media: El caso de los profesores en Chile. Santiago: Ediciones de la Dirección de Archivos y Museos.

MacStravic, R (1984): Forecasting use of Health Services: A provider's guide. USA: Aspen.

Max-Neef, M (1993): Desarrollo a Escala Humana. Chile: Norden Comunidad

Marcuse, H (1968): "L'homme Unidimensionnel" Francia: Les Éditions de Minuit.

Menzies, I (1989): Los sistemas Sociales como Defensa contra la Ansiedad Paranoide. Buenos aires: Paidos.

Menzies, I. & Jaques, E (1994): Defensa Contra la Ansiedad, Rol de los sistemas sociales". Buenos Aires: Lumen-Hormé.

Mintzberg, H (1992): Diseño de Organizaciones Eficientes. Buenos Aires: El Ateneo.

Moulian, T (1997): Chile Actual: Anatomía de un mito. Santiago: LOM-ARCIS.

Pucheu, J (1992): "Uso de los Estilos de Liderazgo y Uso de los Estilos de manejo del Conflicto por parte de Supervisores Paramédicos en Relación a sus Subordinados de Nivel Profesional". Tesis para optar la titulo de psicólogo. Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Stein, L: Male and Female: The doctor-nurse game. En Spadley, J. & McCurdy, D (1984): Conformity and Conflict: Readings in cultural antropology. USA: Little, Brown, and Co.

Vitale, L; Moulian, L; Cruz, L; Palestro, S, Avendaño, O; Salas, V; y Piwonka, G (1999): Para Recuperar la memoria Historica: Frei, Allende y Pinochet. Santiago: Ediciones ChileAmerica-CESOC.

Notas

  1. A propósito de los valores innovación y eficiencia. Un hecho poco conocido es que uno de los primeros estudios de calidad total con aplicación de herramientas estadísticas se debe a Florence Nightingale. Quien probo de esta manera la incidencia de las infecciones intrahospitalarias en la tasa de mortalidad en heridos de guerra.
  2. Ejemplos de lo cual van desde el cambio de color en los chalecos de uniforme hasta la creación de un rango intermedio de técnica(o) en enfermería.
  3. Para una discusión detallada sobre la estandarización de procesos de trabajo y la opción de estandarizar destrezas consultar: Mintzberg, H (1992) "Diseño de Organizaciones Eficientes." El Ateneo, Buenos Aires, Tercera Edición, Capítulos 9 y 10.